保险业态观察（八）：兼顾普惠定位与商业属性，惠民保迈入高质量可持续发展之路

　　投资要点：

　　事件：金监总局于7月31日印发《关于推动城市商业医疗险高质量发展的通知》，明确将“城市定制型商业医疗保险”（即“惠民保”）纳入系统规范管理，要求推动差异化定价、共保机制规范、数据共享和回溯机制建立，标志着城市商业医疗险步入高质量发展阶段。

　　政策定调，兼顾“普惠定位”和“商业属性”。通知从监管层面明确了城市商业医疗险的制度设计，一方面要突出普惠定位，努力扩大城市商业医疗险的惠及面，推动商业医疗保险可及可信、可保可赔、可感可知；另一方面也要按照商业保险的基本原则和客观规律开展业务，坚持保费收取与保障程度相适配、扩面提质与商业可持续发展相结合。早期的惠民保业务大多以政府牵头、商保参与的形式设立，更为强调普惠覆盖与行政协同，但实际经营上更向投保人倾斜，导致部分地区连续出现承保亏损的现象，影响业务的可持续性，例如2023年宜春惠民保赔付率高达188.76%、惠辽保赔付率达152.47%等，赔付支出大幅超过保费收入。此次通知要求惠民保兼顾“普惠定位”和“商业属性”，既要承接医保责任缺口，也要遵循商业化运作原则，政策定调上为产品的长期健康可持续发展确定了方向。

　　产品优化，强调“精准定价”和“风险防范”。精准定价方面，通知要求遵循风险对价原则，实行差异化定价，现阶段大多数产品以健康状况因素来区分赔付比例，例如沪惠保2025的既往症人群赔付率（CAR-T治疗除外）为30%-50%，而非既往症人群赔付率达70%，我们认为后续产品设计可能会进一步参考通知中指引的年龄、性别等因素进行责任分级或费率分组，进而提升产品和服务的公平性和适配性。此外，通知提出要定期开展损益核算和精算回溯，合理调整保险责任和保险费率，将推动产品从静态设定走向动态调整，使得定价更精准、项目可持续。风险防范方面，通知要求做到对投保人落实产品解读以避免销售误导、对保险公司做实核保和理赔以提升服务精准度、对业务合作方落实信息回传以打击保险欺诈、对第三方加强管理以防范经营风险等，多维度强化风险管理，提升服务能力。

　　呵护生态，杜绝“内卷竞争”，加强信息共享。通知要求险企应遵循公平竞争原则，产品开发上不得搞低价无序“内卷式”竞争，销售上不得进行垄断性、排他性销售，理赔上不得预先设定赔付率或设置基金池，不得对生效合同进行当年调整。此外，针对信息共享，通知一方面明确了共保规则，要求完善数据共享机制，鼓励建立医疗、医保、医药、保险等多方参与的交流平台，有助于提升合作效率与透明度；另一方面，要求加强地区惠民保项目统筹协调，推动业务经营及回溯分析等信息共享，定期开展监测分析和业务总结。我们认为过往单个险企承担风险的困境有望扭转，通过共保决策、政商协调的体系搭建，可进一步提升险企风险识别和保障匹配程度，进而推动惠民保业务持续健康高质量发展。头部险企具备产品定价、核赔管理、健康服务协同等优势，在控费、提质中形成成本与效率护城河，或迎来更大的发展机遇。

　　投资建议：1）寿险负债转型仍在推进，队伍规模下滑幅度边际减弱，产能提升成效显著，我们认为应持续关注在稳定规模下的产能爬坡，以及保障意识激活后的需求释放；2）投资端来看，“国九条”明确资本市场新起点，对权益市场展望乐观，长端利率处于历史绝对低位，预定利率下调有望缓解利差损风险。板块处历史低估值区间，重视板块配置机遇，建议关注拥有明显护城河的大型上市险企。

　　风险提示：新单销售不及预期，长端利率下行，权益市场波动，股权投资计提减值风险，财产险风险减量力度不及预期，政策风险。

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东海证券 陶圣禹