打造“医、药、险”行业生态：关于推进商业健康险药品目录建设的点评

　　事项：

　　2025年2月19日，中国保险行业协会组织部分保险公司召开座谈会，积极研究商业健康保险药品目录工作事宜，推进行业商业健康保险药品目录体系建设。

　　国信非银观点：我们认为，在当前医保支付格局变化的背景下，商业健康险的医疗补充功能进一步强化，商保有望迎来中长期稳健发展机遇。DRG/DIP改革通过压缩基本医保的支付弹性，倒逼商业健康险向“服务型产品”转型。商保目录建设通过整合行业健康险资源，推动行业标准化发展，实现从“被动赔付”向“主动健康管理”转型的目标。未来，商保目录需进一步强化动态调整机制，探索与医保目录的联动，深化健康管理服务整合，填补多层次医疗保障缺口，促进“医+药+险”生态融合。

　　评论：

　　人口老龄化加剧，医疗养老成本上升

　　随着医疗技术进步和人口老龄化加剧，公众对多层次医疗保障的需求显著提升。未来十年左右，我国60、70年代的婴儿潮人口加速步入老龄化，退出劳动力市场；2021年，我国65岁以上人口比重达到了14.2%，我国进入深度老龄化社会，预计未来我国老龄化程度仍会加深。养老成本方面，随着养老服务的升级，养老产业日渐完善，高端养老院、养老社区、养康项目等在更好地满足养老需求的同时也提高了养老成本。因此，结构化平衡医疗及养老支出成为健康险市场核心发展机遇。

　　目前，我国医保目录覆盖范围有限，难以满足高价创新药（如细胞治疗、基因疗法）和个性化医疗服务的支付需求。2024年全球创新药市场规模超1.5万亿美元，但我国医保目录调整周期长（平均1.5年），难以匹配新药上市速度。商保目录可动态纳入高价值药品（如2024年商保对ADC药物的覆盖案例），加速市场渗透。同时，2024年我国医保目录仅覆盖约2800种药品，而全球创新药械（如CAR-T疗法、PD-1抑制剂等）价格高昂，难以通过医保支付。因此，商业健康险仍具备较大的发展空间。根据《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》（以下简称《白皮书》）公布的数据，2024年商保对创新药械的赔付额达124亿元，年复合增长率达103%，反映出医保外医疗需求的巨大缺口。商保目录通过覆盖医保外药品及服务，填补支付缺口，成为“基本医保+商保”协同框架的重要组成部分。国家医保局2025年明确将丙类药品纳入商保责任范围，推动商保从“补充保障”向“协同共建”转型。

　　医保支付改革，商业健康险价值凸显

　　为应对我国面临的医保发展现状，2021年，国家医疗保障局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，以加快建立管用高效的医保支付机制为目标，分期分批加快推进，从2022到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革，推动医保高质量发展。DRG（疾病诊断相关分组）和DIP（病种分值法）是医保支付方式从“按项目付费”向“按价值付费”转变的核心工具，旨在通过标准化、精细化管理医疗费用。截至2023年底，全国超九成统筹地区已实施改革，2025年将全面覆盖住院服务医疗机构。DRG/DIP通过“打包付费”激励医院控成本、提效率，减少无效医疗支出，2024年部分试点地区住院次均费用下降超千元。国家医保局数据显示，2023年DRG/DIP实际付费地区患者个人负担水平普遍下降10%-15%，进一步压缩百万医疗险的理赔空间。2023年居民医保住院次均费用同比下降5%。

　　目前，我国医保与商保数据共享机制尚不完善，影响保险公司精准核保、定价及理赔效率，导致商保公司潜在超额赔付风险加剧。支付改革后，医保支付方式基于疾病分组和分值进行标准化结算，但商业保险公司对医疗机构的分组规则、治疗成本及患者临床路径数据获取有限。DRG/DIP分组涉及临床特征、资源消耗等复杂维度，但商业险企难以直接接入医保分组数据库，导致无法精准评估医疗行为成本和风险，从而导致产品定价精准性下降、理赔数据获取难度加大。同时，DRG/DIP改革促使部分治疗转向门诊和院外购药，但商保对此类场景的用药数据（如处方流向、疗效跟踪）获取能力较弱，导致外购药责任设计存在缺口。因此，统一商保行业数据并建立商保目录，可整合“处方—理赔—药企返佣”全链条数据，帮助险企介入诊疗过程，降低过度医疗风险。例如，平安健康险通过目录内嵌控费模型，赔付率下降约5%。

　　建立商保目录，推动商业健康险多元发展

　　我国商业健康险主要分为医疗保险、重疾险、伤残收入损失保险及长期护理险四类。根据保障期限、保障范围、赔付及给付方式、产品保障责任等方面的区别，分别满足不同健康及疾病类保险需求。作为具备医疗报销补充的百万医疗险，自2016年兴起以来，其以价格低、保额高、保障范围宽、受众人群广等优势，与重疾险共同引领健康险市场的快速发展。百万医疗险的保费通常在数百元至千元级别，显著低于重疾险等产品，从而使其产品具备“高杠杆”的保障优势。从保障额度来看，百万医疗险保额在100万至600万元区间，可覆盖重大疾病、罕见病等高额医疗支出，覆盖住院、手术、特需医疗等场景，有效缓解患者及其家庭的经济压力。目前，市面上主流百万医疗险的免赔额为1万元免赔额，旨在过滤小额理赔以降低赔付率。但DRG/DIP改革后，次均住院费用显著下降，导致患者自付费用显著低于免赔额，为百万医疗险发展带来一定挑战。

　　同时，当前百万医疗险市场依赖“低价获客”的销售策略，导致赔付率攀升，2021年健康险赔付率超47%。目前，我国慢性病人群、老龄人群等群体人均保障严重不足，统一商保目录可推动险企转向“价值竞争”，推动险企开发覆盖创新疗法和慢病管理的长期险种，突破短期险主导的市场格局。我们预计中高端医疗险有望凭借场景覆盖广、服务集成度高、客群定位精准的优势，成为承接品质医疗需求的核心载体。此外，普惠型医疗保险保障补充功能凸显，通过扩展门诊保障、覆盖非标体人群，与基本医保形成错位发展。

　　投资建议：

　　我们认为，在当前医保支付格局变化的背景下，商业健康险的医疗补充功能进一步强化，商保有望迎来中长期稳健发展机遇。DRG/DIP改革通过压缩基本医保的支付弹性，倒逼商业健康险向“服务型产品”转型。商保目录建设通过整合行业健康险资源，推动行业标准化发展，实现从“被动赔付”向“主动健康管理”转型的目标。未来，商保目录需进一步强化动态调整机制，探索与医保目录的联动，深化健康管理服务整合，填补多层次医疗保障缺口，促进“医+药+险”生态融合。

　　风险提示：

　　长端利率下行；资产收益承压；保费收入增速不及预期；政策风险；资本市场大幅波动的风险。

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国信证券 孔祥