核心提要

　　理解医保运行的规则有助于理清医药行业的发展逻辑：根据我们测算，2020-2021年医疗机构医疗收入中来自医保基金的收入占比约50%。医保基金支出的规则能够在很大程度上影响患者、医生和医院的行为。同时，医保局作为医疗费用支付的重要一方，通过带量采购、价格谈判和价格监测等多种方式影响药品、耗材、设备和医疗服务的价格体系。

　　本报告从中观和微观两个层面展示了医保基金的运行逻辑：本报告通过综合医保局统计数据、卫生健康统计年鉴和行业统计数据等多个数据口径，对医保筹资和支付两端，以数据相对充足的2022年进行量化拆解，展示出医保基金在全国卫生总费用和医药机构收入中的地位。同时，报告系统梳理了医保基金征缴、医保基金支付的具体执行方式，并以安徽省蚌埠市的医保细则为例展示了医保规则的丰富度。

　　短板是政策改革的推动因素：国家医保局公布的数据是全国总和数据，医保基金大部分地区是市级统筹，每个地市又有城乡居民医保和职工医保两个账户。当某个地市的医保账户面临较大压力时，或对内实行政策改革，或向上寻求财政支持。例如，福建三明从2012年开始推进医改，主要原因是当地医保基金出现亏损。

　　改革的思路是控费和提效并行：通过推动药品和耗材集采以及“两票制”，降低原材料的成本。通过医疗服务价格提升和支付方式改革（住院DRG/DIP和门诊按人头付费），推动医疗机构效率提升。

　　医疗服务定价、薪酬体系改革和政府补助共同决定控费和提效的成果：医疗机构的效率源于医生工作的积极性，本身由医生激励机制（即薪酬体系）决定。公立医院坚持公益性，医生薪酬主要来自于医疗服务收入和政府补助收入。例如，三明市22家公立医院的工资总额，从改革前2011年的3.8亿元，提升到2017年的11.02亿元。2012-2023年，三明市公立医院财政投入年均增长保持在15%以上。

　　风险提示：人口变动超预期，宏观经济波动超预期，疾病流行超预期，医保政策变动超预期，医疗改革影响超预期，数据测算可能与实际存在偏差

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